Deklaracja przystąpienia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO BIBLIOMOBILE FLE 2012

 

NAZWISKO: …....................................................................................................................................

IMIĘ:....................................................................................................................................................

ZAWÓD:..............................................................................................................................................

MIEJSCE ZATRUDNIENIA:.................................................................................................................

….........................................................................................................................................................

MIEJSCE ZAMIESZKANIA:.................................................................................................................

….........................................................................................................................................................

ADRES E-MAIL: …..............................................................................................................................

NR TELEFONU:...................................................................................................................................

STATUS (członek ELC / członek KFS /  przedstawiciel instytucji kulturalnej lub edukacyjnej)

…........................................................................................................................................................

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb «BIBLIOMOBILE FLE»   (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.97, Dz. U. Nr 133, poz. 883).

................................................

Miejscowość i data
                                                            .................................................
Podpis
 
      

*   *   *

 

      1.   Wypełnioną i podpisaną deklarację należy wysłać na adres:

 

Alina Jaworska

ul. Granitowa 32

43-200 Pszczyna

 

  1. Opłatę roczną można uiścić przelewem na konto Stowarzyszenia lub przekazem pocztowym na adres Stowarzyszenia:

ADRES:                POLSKIE STOWARZYSZENIE - EUROPA JĘZYKÓW I KULTUR

ul. Kokoszycka 85a

44-313 Wodzisław Śląski

 

NR KONTA:          POLSKIE STOWARZYSZENIE - EUROPA JĘZYKÓWI KULTUR

KREDYT BANK S.A.

PL 58 1500 1214 1212 1008 9190 0000

Deklaracja przystapienia |